ELOM:2024:008 (Instructievlucht door actief valschermspringgebied)

Luchtvaartbesluit | 03-04-2024

Beslissing OM

in de zaak tegen een gezagvoerder van een vliegtuig, hierna de verdachte.
 

Aanleiding onderzoek

Het onderzoek in deze zaak is gestart naar aanleiding van een melding van een gezagvoerder van een parakist met registratienummer PH-[XXX] aangaande een ‘airprox’ (een potentieel gevaarlijke situatie waarbij vliegtuigen dichtbij elkaar komen) op [datum in het jaar] 2023 in het valschermspringgebied Oudenbosch met een vliegtuig met registratienummer PH-[YYY]. Volgens de melding vloog een lokale instructeur met zijn leerling door een actieve dropzone, vlak nadat de parachutisten hun parachutes openden. Zes parachutisten sprongen vanaf 5000 voet. Het vliegtuig werd pas net na het vertrek geïnformeerd over de dropzone. Het vloog onder de geopende parachutes door. Na de gebeurtenis sprak de melder met de instructeur en de leerling. De leerling had correct de dropzone aangegeven, maar de instructeur dacht dat de dropzone op dat moment niet actief was. Dat vond de melder vreemd, aangezien de dropzone elk weekend actief is. De melder merkte op dat verschillende oproepen worden gedaan bij een parachutisten-drop. De voorgeschreven procedure wordt altijd gevolgd en bevestigd. De instructeur gaf aan slechts één oproep te hebben gehoord, en dat was de tweede drop van de vlucht. De melder merkte verder op dat regelmatig lezingen worden gehouden, artikelen worden geschreven in het clubblad, en er is een goed bezochte veiligheidsbijeenkomst voor lokale piloten. Altijd wordt er aandacht besteed aan de parachutisten-operaties. Het gesprek met de instructeur en piloot was constructief en begripvol, en de situatie eindigde gelukkig goed.

Deze melding heeft het Analysebureau Luchtvaartvoorvallen (ABL) [twee dagen na het voorval] aan het OM doorgegeven, omdat daaruit volgens het ABL een vermoeden van grove nalatigheid is af te leiden. [1] Het ABL heeft daartoe overwogen dat op basis van de melding het vermoeden bestaat dat de vlieger van de PH-[YYY] nalatig is geweest en een kennelijk risico heeft verwaarloosd door niet te verifiëren of het valschermspringgebied actief was. Bovendien heeft het ABL in aanmerking genomen dat de vlieger een instructeur is van wie een hogere standaard mag worden verwacht (daarmee verwijzend naar een algemene stelregel: hoe hoger de opleiding en hoe meer ervaring, hoe hoger de standaard). Tot slot heeft het ABL overwogen dat de vlieger het voorval zelf niet heeft gemeld.

Verdenking strafbaar feit

Op grond van de doorgegeven melding is de verdenking ontstaan van overtreding van art. 5.8 van de Wet luchtvaart (voorafgaande aan de vlucht kennisnemen van alle gegevens en inlichtingen die voor de uitvoering van de vlucht van belang zijn) en/of art. 5.3 van de Wet luchtvaart (zodanig deelnemen aan luchtverkeer dat daardoor personen of zaken in gevaar worden of kunnen worden gebracht). Immers, volgens de omschrijving van het voorval is het vliegtuig dat bezig was met een instructievlucht (de PH-[YYY]), door de ‘drop zone’ van het vaste valschermspringgebied Oudenbosch en onder de parachutisten door gevlogen, terwijl deze parachutesprongen kort daarvoor waren aangekondigd via Seppe radio (radio havendienst Breda International Airport).

Feiten en omstandigheden

Uit het onderzoek van de luchtvaartpolitie is naar voren gekomen dat de verdachte op [datum in het jaar] 2023 met het vliegtuig met registratienummer PH-[YYY] een lokale instructievlucht heeft uitgevoerd vanaf vliegveld Seppe (Breda International Airport). Tijdens deze vlucht was de verdachte instructeur en gezagvoerder; de heer [A] was de leerlingpiloot en bestuurde het vliegtuig. Volgens het logboek van het vliegtuig duurde de vlucht van 07.50 uur tot 08.35 uur (UTC), volgens het register van de luchthaven van 08.02 tot 08.45 uur (UTC). De lokale tijd is twee uur later.

Het valschermspringgebied Oudenbosch is een vast valschermspringgebied, waarbinnen valschermspringen (parachutespringen) dagelijks is toegestaan binnen de uniforme daglichtperiode. [2]

[A] en de verdachte vlogen, gezien de vlieghoogte, in luchtruim klasse E. Dat valt onder verantwoordelijkheid van Dutch Mil. Het betrof een VFR-vlucht. In luchtruim klasse E vindt geen verkeersleiding plaats voor VFR-verkeer onderling. 

De verdachte is een zeer ervaren vlieger. Tijdens het onderhoud met de luchtvaartofficier van justitie liet de verdachte weten al 45 jaar te vliegen en heel veel ervaring te hebben. De verdachte vliegt ook al lang vanaf vliegveld Seppe. De verdachte verklaarde tijdens het onderhoud dat hij normaal gesproken altijd om het landingsgebied van het valschermspringgebied heen vliegt. Deze keer nam de verdachte voor het eerst een ‘shortcut’ in de veronderstelling dat het valschermspringgebied niet actief was. In dit verband verklaarde de verdachte tegenover de luchtvaartpolitie al dat er bij vertrek geen berichten van de havendienst waren met betrekking tot activiteiten met parachutisten en dat zij daarover ook gedurende vlucht geen berichten hebben gehoord, terwijl zulke activiteiten altijd worden gemeld op de radiofrequentie van de havendienst en zij deze radio tijdens de vlucht steeds hebben uitgeluisterd. De verdachte verklaarde dat zij zeer scherp zijn op dit soort berichten. [A] maakte op de terugweg naar vliegveld Seppe nog de opmerking dat zij door het valschermspringgebied zouden vliegen. Omdat zij niets hadden gehoord over activiteiten, gingen zij ervan uit dat die activiteiten er niet waren.

[A] heeft tegenover de luchtvaartpolitie verklaard dat zij na de briefing, waarin de gehele vluchtvoorbereiding is doorgenomen, rond 10.00 uur lokale tijd zijn gestart. Er was toen nog geen sprake van ‘para activiteiten’.

Op de terugweg hebben zij een koers gevlogen waarvan zij wisten dat die door het valschermspringgebied ging. Normaal gesproken vliegen zij daar altijd omheen, aldus [A]. Ook naar zijn zeggen zaten zij continu op de frequentie van Seppe radio en hebben zij gedurende de gehele vlucht geen berichten met betrekking tot para activiteiten gehoord. Zij gingen er daarom vanuit dat er geen springactiviteiten waren bij Oudenbosch. [A] verklaarde geen parakist of parachutisten te hebben waargenomen.

Bij aanvang van de instructievlucht bleken inderdaad nog geen springactiviteiten te hebben plaatsgevonden. De parakist met registratienummer PH-[XXX] vertrok volgens het register van de luchthaven om 08.19 uur en de vlucht eindigde om 08.32 uur (UTC). De activiteiten begonnen derhalve nadat de verdachte met [A] was vertrokken.

De gezagvoerder van de parakist was de heer [B]. Hij heeft tegenover de luchtvaartpolitie verklaard dat luchtverkeersleiding Dutch Mill op de hoogte is gesteld dat er op [datum in het jaar] 2023 parachutesprongen zouden plaatsvinden. Hij verklaarde verder op [datum in het jaar] 2023 via Seppe radio te hebben gemeld dat er paradroppingen zouden plaatsvinden in het valschermspringgebied Oudenbosch. Hij heeft dit doorgegeven bij de ‘lining up’, 2 minuten voor de dropping en op het moment van het droppen van de para’s zelf.

De dienstdoende havenmeester, de heer [C], heeft verklaard dat hij zich het voorval niet meer precies herinnert. In het weekend is het valschermspringgebied eigenlijk altijd actief nadat de parakist zijn eerste melding heeft gedaan. Hij is altijd zeer streng als het gaat om radioprocedures. Daarom gaat hij ervan uit dat de parakist de genoemde calls heeft gemaakt. Als dat niet was gebeurd, zou hij onmiddellijk een oproep hebben gedaan en hem hebben gecorrigeerd.

Op grond van de radarbeelden kan een inschatting worden gemaakt op welke plek de parachutisten zijn gedropt. Volgens [B] is de parakist naar een hoogte van ongeveer 5000 voet gevlogen om de parachutisten te droppen. Op de radarbeelden is te zien dat de parakist het landingsterrein van het valschermspringgebied om 10.21.08 uur bij het landingsterrein vliegt op een hoogte van 5114 [3] voet met een grondsnelheid van 82 knopen. De windrichting en –snelheid wijzen er in combinatie met de route van de parakist op dat de gezagvoerder iets naar het noordoosten van het landingsterrein is doorgevlogen om de parachutisten te droppen. [4]

De radarbeelden laten zien dat het vliegtuig waarmee [A] en de verdachte vlogen, rond dezelfde tijd (om 10.21.15 uur), nabij het landingsterrein was op een hoogte van 1980 voet met een grondsnelheid van 100 knopen. Daarna daalde het vliegtuig richting Breda International Airport. Uit de radarbeelden valt op te maken dat het vliegtuig iets ten oosten van het landingsterrein is overgevlogen. De horizontale afstand tot het landingsterrein was ongeveer 200 meter.

Overwegingen omtrent het bewijs

Bij een VFR-vlucht in luchtruim klasse E vindt geen verkeersleiding plaats tussen VFR-verkeer. Er geldt geen algemeen verbod om een VFR-vlucht uit te voeren in een valschermspringgebied. Wel moeten vliegers het principe van ‘see and avoid’, dat besloten ligt in de VFR zichtvoorschriften van de SERA-verordening, in acht nemen. Dit principe houdt in dat vliegers zelf moeten opletten op ander verkeer en dit verkeer zo nodig moeten ontwijken. Zaligmakend is het principe niet. Onderzoek heeft uitgewezen dat ook bij goede weercondities ander verkeer soms in een veel later stadium opvalt dan uit veiligheidsoogpunt wenselijk is. [5] Bij een route door een valschermspringgebied bestaat een verhoogde kans om ander verkeer tegen te komen. Voor de gezagvoerder van een parakist is het zicht op verkeer op een lagere vlieghoogte beperkt. Daarom moeten andere vliegers alert zijn op de aanwezigheid van een dergelijk gebied en daarmee rekening houden als zij er doorheen vliegen.

Als hiermee onvoldoende rekening wordt gehouden en daardoor (mogelijk) gevaar ontstaat voor andere personen of zaken, levert dat een overtreding van art. 5.3 van de Wet luchtvaart op. De mogelijke aanwezigheid van een valschermspringgebied moet een gezagvoerder ook meenemen in de vluchtvoorbereiding als bedoeld art. 5.8 van de Wet luchtvaart. Er kan informatie beschikbaar zijn waaruit een besluit van de gezagvoerder kan voortvloeien om een gebied als dit zoveel mogelijk te vermijden.

Met betrekking tot de verdenking van art. 5.8 van de Wet luchtvaart

Met betrekking tot de vluchtvoorbereiding is van belang dat bij aanvang van de vlucht geen informatie aanwezig lijkt te zijn geweest over de activiteiten in het valschermspringgebied. Een vast valschermspringgebied als Oudenbosch wordt niet per Notam (Notice to airman) bekend gemaakt. Het valschermspringgebied staat in de luchtvaartgids en het landingsterrein staat op de VFR-kaart aangewezen. De mogelijkheid van activiteiten in het valschermspringgebied is in de vluchtvoorbereiding meegenomen.

De verdachte en [A] wisten van het bestaan van het valschermspringgebied en hebben voorafgaand aan de vlucht nagegaan of er informatie beschikbaar was over activiteiten. Van overtreding van art. 5.8 van de Wet luchtvaart is daarom geen sprake.

Met betrekking tot de verdenking van art. 5.3 van de Wet luchtvaart

Voor de beoordeling van de vraag of in een geval als dit art. 5.3 van de Wet luchtvaart is overtreden, is het van belang in hoeverre rekening is gehouden met eventuele activiteiten in het valschermspringgebied.

In dit geval heeft de verdachte samen met [A] bewust een koers ingezet waarmee het landingsterrein van het valschermspringgebied werd genaderd. [A] heeft de verdachte daarop gewezen, maar de verdachte besloot de koers niet te veranderen. Die beslissing was niet ingegeven door bijzondere omstandigheden. De verdachte heeft hierover tijdens het onderhoud gezegd dat dit de eerste keer was dat hij op deze manier door het valschermspringgebied heeft gevlogen. De reden daarvoor was om ‘geld uit te sparen voor de leerling’. Het zou een kwartier omvliegen zijn en ongeveer € 50 of € 60 extra betekenen voor de leerling. Dat is naar mijn oordeel geen goede reden voor het inzetten van een koers die een veiligheidsrisico inhoudt, terwijl een andere veiligere koers mogelijk is (namelijk: ruimer om het landingsterrein van het valschermspringgebied heen). Dat geldt des te meer nu deze vlucht op zondag plaatsvond en de verdachte ermee bekend was dat in dit gebied doorgaans elk weekend springactiviteiten plaatsvinden.

De verdachte heeft zichzelf daarmee in een moeilijke positie gebracht, omdat hij rekening moet houden met ander verkeer. Bovendien kan dat verkeer een parakist zijn, maar ook parachutisten. [6]

Van (potentieel) gevaar voor een botsing met de parakist is naar het oordeel van de luchtvaart officier van justitie geen sprake geweest gelet op het grote onderlinge hoogteverschil. Wel is een potentieel gevaarlijke situatie ontstaan voor de parachutisten. Zoals eerder overwogen, valt uit de radarbeelden en de verklaring van de gezagvoerder van de parakist af te leiden dat er parachutisten zijn gedropt op het moment dat [A] en de verdachte op ongeveer 200 meter van het landingsterrein zijn overgevlogen. Volgens de melding is er door de ‘drop zone’ en onder de parachutisten door gevlogen. Die waarneming is waarschijnlijk vertekend geweest. De resultaten van het onderzoek impliceren dat de verdachte niet werkelijk onder de parachutisten door is gevlogen. De radarbeelden laten wel zien dat er gelijktijdig in de buurt van het landingsterrein is gevlogen. In potentie had de verdachte daarmee in de nabijheid kunnen komen van de parachutisten. Het voorgaande klemt temeer nu de verdachte en [A] hebben verklaard de parachutisten niet te hebben gezien.

De conclusie van de luchtvaartofficier van justitie is dat de verdachte als gezagvoerder zodanig aan het luchtverkeer heeft deelgenomen, dat daarvoor mogelijk gevaar voor een of meer parachutisten is ontstaan.

Aan deze conclusie doet niet af of de verdachte via de radio al dan niet berichten heeft gehoord over de parachutesprongen. De gezagvoerder van de parakist heeft verklaard dat hij deze meldingen heeft gedaan en dat wordt enigszins ondersteund door de verklaring van de dienstdoende havenmeester. De verdachte en [A] hebben verklaard steeds Seppe radio te hebben uitgeluisterd en geen berichten te hebben gehoord. [A] heeft verklaard dat hij pas een melding hoorde toen zij het gebied waren gepasseerd, wat niet goed is te rijmen met de eerder omschreven interpretatie van de radarbeelden. Andere objectieve gegevens hierover zijn niet voorhanden. [7] Nader onderzoek naar de vraag of het mogelijk is dat de berichten zijn gedaan en dat zij deze niet via Seppe radio hebben gehoord, acht de luchtvaartofficier van justitie niet opportuun. Zelfs als de berichten niet zijn gehoord, disculpeert dat de verdachte niet. De radioprocedure is slechts een vangnet, een hulpmiddel voor de vliegers, en die procedure is niet waterdicht. [8]

Met betrekking tot de mate van verwijtbaarheid

Voor de strafbaarheid van de overtreding is enige mate van verwijtbaarheid voldoende. In het licht van Just Culture is het echter van belang om de mate van verwijtbaarheid preciezer te formuleren. Ter bescherming van de Just Culture hanteert het OM voor strafbare feiten die uitsluitend aan het licht zijn gekomen door een voorvalmelding overeenkomstig Verordening 376/2014, grove nalatigheid als ondergrens. [9]

De mate van verwijtbaarheid hangt af van vragen zoals in hoeverre de gezagvoerder op de hoogte is of moest zijn van de aanwezigheid van het valschermspringgebied, in hoeverre de gezagvoerder bekend is met de lokale omstandigheden, wat er van de gezagvoerder overeenkomstig zijn opleiding en ervaring mag worden verwacht, en of zich bijzondere omstandigheden hebben voorgedaan. Aan de hand van zulke omstandigheden moet worden bepaald in hoeverre de verdachte het (mogelijke) gevaar voor de parachutisten valt te verwijten.

De verdachte heeft opgetreden als instructeur en gezagvoerder. Het ABL heeft terecht overwogen dat aan een instructeur doorgaans hogere eisen worden gesteld dan aan de gemiddelde andere vlieger. De verdachte is bovendien zeer ervaren en goed bekend met de lokale omstandigheden, zoals dit valschermspringgebied. Van de verdachte mag daarom worden verwacht er rekening mee te houden dat in dat gebied dagelijks tijdens de daglichtperiode activiteiten kunnen plaatsvinden, ook nadat de vlucht is gestart. Dat geldt des te meer in het weekend, waarvan de verdachte weet dat dan doorgaans springactiviteiten plaatsvinden. Aan de ingezette koers door het valschermspringgebied lagen geen bijzondere omstandigheden ten grondslag. Het nalaten om een veiligere koers te nemen, zoals de verdachte dat normaal gesproken zegt te doen, is naar het oordeel van de luchtvaartofficier van justitie een aanzienlijke afwijking van wat er van de verdachte op basis van zijn opleiding, training en ervaring mag worden verwacht. De luchtvaartofficier van justitie concludeert daarom dat in dit geval sprake is geweest van grove nalatigheid.

Beslissing

Binnen Just Culture wordt grove nalatigheid niet getolereerd, maar dat betekent niet zonder meer dat het moet worden bestraft. De verdachte heeft tijdens het onderhoud de indruk gemaakt zelf in te zien dat de door hem uitgezette koers potentieel gevaarlijk kan zijn. De verdachte bracht naar voren dat zelfs ‘de beste vlieger de stomste fout kan maken’ en dat hij geen ‘shortcuts’ meer zal maken. De verdachte verklaarde expliciet dat dit een fout van hem was. In elk geval meent de luchtvaartofficier van justitie dat de norm richting de verdachte niet bevestigd hoeft te worden door middel van een straf, dat zou geen toegevoegde waarde hebben. Daar komt bij dat zij het vertrouwen heeft dat hij ook de lessen uit dit onderzoek kan overdragen aan anderen. De verdachte heeft zich daartoe bereid verklaard.

Een van die lessen heeft de verdachte zelf al uit het voorval getrokken, namelijk om de landingsplaats voor parachutisten zoveel mogelijk te vermijden en bij de lichtste twijfel proactief te vragen over de radio of er springactiviteiten zijn. Dat sluit aan op lessen die de OvV in 2018 trok. [10]

Een andere les is wat het OM betreft om een voorval als dit te melden aan het ABL. De verdachte heeft deze situatie niet ingeschat als gevaarlijk, maar ook potentieel gevaarlijke voorvallen zijn meldingswaardig.

Dit voorval is te vergelijken met een voorval van laag vliegende motorvliegtuigen in de nabijheid van de lierbanen van zweefvliegclubs; dat is volgens de Nationale Veiligheidsanalyse een luchtvaartrisico op nationaal niveau. [11] Het is waardevol om meer in algemene zin het risico van vliegen door valschermspringgebieden te kunnen inschatten. [12] Dat klemt temeer als het gaat om onverwachte omstandigheden, zoals het missen van berichten over springactiviteiten. Een constructief gesprek – zowel [B] als de verdachte heeft verklaard een constructief gesprek te hebben gehad – wordt toegejuicht, maar komt niet in de plaats van die melding. Sterker nog, het is betekenisvol om de lessen die naar aanleiding van dat gesprek zijn getrokken, mee te nemen in de melding.

Een goede melding stelt het ABL overigens ook beter in staat om te bepalen of sprake is van een vermoeden van opzet of grove nalatigheid. Als de verdachte zijn beleving van het voorval meldt, kan dat meegewogen worden. Het enkele feit dat een constructief gesprek is gevoerd, doet niet af aan de mogelijkheid van een vermoeden van grove nalatigheid. Een schets van de context kan dat wel doen.

Het OM wil de verdachte aanmoedigen om deze lessen breder te delen. Tegen deze achtergrond is besloten de zaak tegen de verdachte te seponeren.

[1] Het OM en het ABL hebben afspraken gemaakt over voorvalmeldingen die overeenkomstig Verordening 376/2014 zijn gedaan. Volgens deze afspraken zijn de meldingen die bij het ABL binnenkomen, in beginsel afgeschermd voor de politie en het OM: het is aan het ABL om het OM te informeren als op basis van een melding wordt vermoed dat sprake is van opzet of grove nalatigheid, zodat het OM de politie opdracht kan geven daarnaar onderzoek te doen. Zie ook punt 3.1 van de Aanwijzing opsporing en vervolging bij voorvallen in de burgerluchtvaart.

[2] Art. 1 juncto bijlage I en art. 1a lid 1 aanhef onder a en c Regeling valschermspringen 2010.

[3] Hoogte weergegeven op basis van luchtdruk van ISA (International Standaard Atmosphere, 1013,25 hPa). Dat moet worden gecorrigeerd op de luchtdruk van die dag: het was die dag 1022 hPa, 9 hPa verschil met een hoogte van 27 voet per dag. Dat komt neer op een verschil van 243 voet.

[4] Voor het droppen van parachutisten wordt vaak gebruik gemaakt van een zogenaamde streamer. Dit is een soort windvaan die uit het vliegtuig wordt geworpen om de windrichting en snelheid te bepalen en zodoende referentie te hebben waar de parachutisten het luchtvaartuig moeten verlaten ten opzichte van het landingsterrein.

[5] Zie het rapport van de OvV van augustus 2018 getiteld ‘Near mid-air collision, near Lelystad Airport’ of de Nederlandse samenvatting daarvan. 

[6] Een parachute/valscherm is geen luchtvaartuig in de zin van de Wet luchtvaart, omdat het een remmend middel is maar niet in de dampkring kan blijven.

[7] De radiotelefonie op de frequentie van Seppe radio wordt door de havendienst niet gelogd. De luchtvaartpolitie heeft via onderzoek in een open bron proberen te achterhalen of de calls van het paravliegtuig daadwerkelijk zijn gegeven, maar deze open bron beschikte niet over de gegevens van de radiofrequentie van Seppe.

[8] Zie de Kwartaalrapportage Luchtvaart april – juni 2018 van de OvV.

[9] Zie punt 4.2 van de Aanwijzing opsporing en vervolging bij voorvallen in de burgerluchtvaart.

[10] Zie de Kwartaalrapportage Luchtvaart april – juni 2018 van de OvV. De OvV wees erop dat de op zichzelf zinvolle procedure om een oproep te doen voordat parachutisten gedropt gaan worden, niet waterdicht is zonder read back. Er kan dan niet vanuit worden gegaan dat iedereen de oproep heeft gehoord. Daarom is het volgens de OvV van belang dat iedere gezagvoerder die zich in of nabij een dropzone begeeft, zich realiseert dat ter plaatse op ieder moment parachutisten gedropt kunnen worden.

[11] Dat is een risico dat niet in zijn geheel en/of niet optimaal op het niveau van de individuele luchtvaartorganisatie is te beheersen, maar een samenwerking tussen luchtvaartorganisaties en/of overheden vereist. Zie hierover het rapport van het NLR van juni 2022.

[12] Hoewel in dit geval feitelijk geen sprake was van een ‘airprox’ (het risico zag immers niet op een botsing tussen twee vliegtuigen in de lucht, maar op een vliegtuig en parachutisten), zijn meldingen hierover mogelijk ook interessant voor het thema-onderzoek naar airproxen van de OvV.