ELOM:2024:014 (Gevaar door lage eindnadering)

Luchtvaartbesluit | 10-05-2024

Beslissing OM

in de zaak tegen een gezagvoerder van een eenmotorig propellervliegtuig, hierna de verdachte.
 

Aanleiding onderzoek

Het onderzoek in deze zaak is gestart naar aanleiding van twee voorvalmeldingen die het Analysebureau Luchtvaartvoorvallen (ABL) heeft ontvangen. De havendienst van [vliegveld] heeft op [datum in het jaar] 2023 gemeld dat het vliegtuig PH-[XXX] op short final baan [baannummer] extreem laag over de openbare weg [naam openbare weg] vloog en dat dit voor aanwezige voetgangers een levensgevaarlijke situatie opleverde. Drie dagen later volgde een melding van de vliegschool [naam vliegschool] over de vlucht van de PH-[XXX] op [datum voorval], die volgens het ABL vermoedelijk niet strookt met de werkelijkheid. Op grond van de meldingen en aanvullende informatie van de afdeling toezicht van de ILT (zoals beelden van het voorval) vermoedde het ABL dat sprake is geweest van ‘het opzettelijk in gevaar brengen van passanten’. Het ABL heeft de meldingen daarom aan het OM doorgegeven. [1] Dit gebeurde [ongeveer een maand na het voorval]. Vervolgens heeft de luchtvaartpolitie in opdracht van de luchtvaartofficier van justitie onderzoek naar het betreffende voorval gedaan.

Verdenking strafbaar feit

Art. 6 Regeling standaard luchtverkeerscircuits schrijft voor dat vliegers overgaan in een stijgvlucht, indien er aanleiding bestaat de eindnadering af te breken.

Art. 5.3 Wet luchtvaart.

Feiten en omstandigheden

Op grond van het onderzoek kan worden vastgesteld dat de verdachte op [datum in het jaar] 2023 de gezagvoerder was van het vliegtuig met registratienummer PH-[XXX] en toen instructie gaf aan dhr. [A]. Het betrof een herhalingstraining, die elke twee jaar moet worden gevolgd om de geldigheid van de bevoegdheden van het vliegbrevet te verlengen. Bij een herhalingstraining is de instructeur de gezagvoerder. Dat is zo afgesproken binnen de vliegschool, zo verklaarde de verdachte. [A] was de ‘pilot flying’, de verdachte hield het overzicht.

[A] had in tien jaar tijd ongeveer 230 vlieguren gemaakt. De vlucht op [datum in het jaar] 2023 was zijn vierde herhalingstraining. Bij de vorige twee of drie herhalingstrainingen was de verdachte ook zijn instructeur. De verdachte heeft veel ervaring. Tegenover de luchtvaartpolitie verklaarde de verdachte daarover dat hij al 40 jaar vliegt, meer dan 5.000 vlieguren heeft en vanaf 1999 vlieginstructie geeft.

Het gemelde voorval bij de vlucht op [datum in het jaar] 2023 is vanaf de openbare weg gefilmd en gepubliceerd op het videoplatform [videoplatform]. De luchtvaartpolitie heeft de beelden als volgt omschreven:

‘Op de beelden is te zien dat er op een afstand van ongeveer 400 tot 500 meter (…) een vliegtuig zeer laag aan komt vliegen boven een weiland in de richting van baan [baannummer]. Te zien is dat het vliegtuig een erg vlakke nadering heeft met een hoge neusstand.

De hoogte van het vliegtuig in het begin van het videofragment zal (…) enkele tientallen meters boven het grondoppervlak zijn geweest. Te horen is dat [één van de jongens op de openbare weg] de opmerking plaatst: ‘Jongen die gaat echt veel te laag’. Vervolgens is te zien dat het vliegtuig in een zeer vlakke nadering over het grasveld vliegt en zeer laag over de [openbare weg] vliegt, vlak over de jongens, met de wielen op schouderhoogte. Dit zal een hoogte zijn geweest van hooguit 1,5 meter (…). Te zien is dat de persoon die filmt, eerst recht voor het aankomende vliegtuig staat, om vervolgens vlak voordat het vliegtuig de weg naderde een paar stappen opzij deed waardoor het vliegtuig langs deze persoon vloog. Als hij niet op tijd weg stapte had het vliegtuig met draaiende propeller of met het wiel hem kunnen raken.

Te zien is dat er geen ‘flaps’, welvingskleppen, zijn ingesteld. (…)

Vervolgens is te zien dat het vliegtuig net aan over de weg en de sloot met een erg hoge neusstand de grond raakt, enkele tientallen meters voor de baandrempel van baan [baannummer].’

In aanvulling op de beschrijving van de luchtvaartpolitie is van belang het volgende op te merken:

Na de opmerking bij de start van de video dat het vliegtuig veel te laag vliegt (tijdstip 0:01), zegt een jongen ‘Gast, doe niet, doe niet. Bro, bro…’ (0:02 tot 0:03). Te zien is dan dat de jongen die de video maakt, ter hoogte staat van een in de berm liggende fiets en daarmee in het vliegpad van het vliegtuig. Vanuit die positie blijft de jongen filmen tot een andere jongen roept: ‘Bro, bro, kijk uit kijk uit kijk uit!’ (0:07 tot 0:09). De jongen die filmt, zet dan een paar stappen opzij (0:09 tot 0:10) en het vliegtuig komt direct daarna laag over de weg (0:11).

De luchtvaartpolitie is er, ondanks meerdere pogingen, niet in geslaagd om de identiteit van de jongens te achterhalen en dus ook niet om hen als te getuige te horen over dit voorval.

De radarbeelden laten zien dat met dit vliegtuig op [datum in het jaar] 2023 tussen 17:20 en 17:39 uur (lokale tijd) een vijftal luchtverkeerscircuits zijn gevlogen voor baan [baannummer] van vliegveld [vliegveld]. De eerste betreft, zo valt uit met name de vlieghoogtes op te maken, het hiervoor beschreven voorval.

Bij deze eindnadering vermelden de radarbeelden dat de openbare weg op ongeveer 48 voet is overvlogen. De ervaring leert echter dat rekening moet worden gehouden met een foutmarge, die doorgaans circa 100 voet is (zowel naar boven als naar beneden). Op grond van de beelden heeft de luchtvaartpolitie ingeschat dat de vlieghoogte boven de openbare weg in werkelijkheid hooguit 1,5 meter was, omgerekend circa 5 voet.

Deze eindnadering, die het laagst en het vlakst van de vijf vluchten was, werd eerder in het luchtverkeerscircuit niet hoger aangevlogen dan de andere naderingen. Dit komt niet overeen met de melding van de vliegschool aan het ABL. Volgens die melding zou een ‘glide-in’ zijn uitgevoerd, maar kwam het vliegtuig ‘wat hoog op final’ en is daarom de opdracht gegeven om bij te drukken. Dat zou tot de zeer vlakke eindnadering hebben geleid. De radarbeelden laten echter zien dat het vliegtuig op het rugwindbeen (downwind) en het basisbeen (base leg) op nagenoeg dezelfde hoogte of zelfs lager vloog. De beelden duiden niet op een bijdrukken van het vliegtuig, die past bij een oefening van een ‘glide-in’. De tweede eindnadering past wel bij een dergelijke oefening. In de melding van de vliegschool lijken derhalve details van de eerste en de tweede eindnadering door elkaar te zijn gehaald. Dat heeft de verdachte later tegenover de luchtvaartpolitie en in het gesprek met mij bevestigd: de eindnadering die tot dit voorval heeft geleid, betrof een ‘flapless approach’ en geen ‘glide-in’. Bij zo’n eindnadering is het enigszins bijdrukken van het vliegtuig niet op de radarbeelden te zien.

In een normale eindnadering worden de welvingskleppen (‘flaps’) uitgeschoven, zodat met een lagere neusstand en lage snelheid kan worden gevlogen zonder dat het vliegtuig overtrekt. Het niet uitschuiven van de welvingskleppen, zoals bij deze eindnadering het geval was, resulteert in een hogere neusstand en dus minder zicht naar voren.

De verdachte verklaarde te hebben gezien dat zij voor de oefening van deze ‘flapless approach’ wat te hoog binnenkwam. De verdachte heeft toen ingegrepen door de controls over te nemen en dhr. [A] te laten zien ‘hoe je dan bij moet drukken om niet voorbij de baan te schieten’. [2] Na het bijdrukken nam [A] de besturing weer over.

De landing werd vervolgens, zo verklaarde de verdachte, ‘in een soort grondeffect’ gemaakt. Dat wil zeggen dat gebruik wordt gemaakt van de luchtlaag tussen de grond en de vleugels, waardoor als het ware een luchtkussen ontstaat waarop de vleugels drijven. De verdachte verklaarde de ‘jongens op het pad’ te hebben zien staan. Hij meende dat de jongens niet in het vliegpad stonden, maar zoals eerder overwogen wordt dit door de beelden weerlegd. De verdachte heeft daarover gezegd dat het perspectief vanuit het vliegtuig anders is dan wat op de beelden is te zien.

[A] heeft verklaard dat hij bij de bocht naar final de jongens op de weg heeft zien staan. Hij heeft aan de verdachte gevraagd of hij de jongens in het zicht had. Nadat de verdachte zou hebben gezegd dat hij zicht daarop had, heeft [A] zich alleen geconcentreerd op de het uitvoeren van de ‘flapless landing’. De mogelijkheid van een doorstart is niet besproken, maar na het zien van de beelden had dat in zijn ogen moeten gebeuren: ‘weg bij die jongens’. Toen hij zicht had op de jongens, stonden ze rechts van hem. Dat een paar jongens op een gegeven moment links van hem hebben gestaan, zoals op de beelden te zien is, was hem niet opgevallen. Dat kwam mogelijk doordat het zicht slechter was dan normaal vanwege de ‘flapless landing’. Als hij zonder instructeur had gevlogen, had hij überhaupt niet zo’n oefening gedaan en was hij niet in zo’n situatie terechtgekomen.

De luchtvaartpolitie heeft in verband met dit voorval gewezen op de waarschuwing voor obstakels in de luchtvaartgids. In de luchtvaartgids wordt daarvoor verwezen naar een kaart van het vliegveld. Op die kaart is aan de kop van baan [baannummer] de tekst ‘Traffic 16 FT’ opgenomen. Hieruit valt op te maken dat er bij het aanvliegen van baan [baannummer] verkeer kan worden verwacht tot een hoogte van 16 voet, omgerekend ongeveer 5 meter. De openbare weg [openbare weg] ligt 70 meter vanaf de baandrempel van baan [baannummer].

Overwegingen omtrent het bewijs

Art. 6 Regeling standaard luchtverkeerscircuits schrijft voor dat vliegers overgaan in een stijgvlucht, indien er aanleiding bestaat de eindnadering af te breken. De luchtvaartgids waarschuwt voor verkeer op de openbare weg voor de landingsbaan tot een hoogte van 16 voet. Weliswaar was de verdachte van deze waarschuwing niet op de hoogte en was de verdachte daarin niet de enige (zowel [A] als de verdachte verklaarde dat bijna niemand dit wist), maar dat disculpeert de verdachte niet. Ook zonder die waarschuwing staat wat de luchtvaartofficier van justitie betreft buiten kijf dat een duidelijke aanleiding bestond om de eindnadering af te breken en een doorstart te maken. Die aanleiding bestaat uit de zeer lage eindnadering en de aanwezigheid van de jongens op de openbare weg, waarvan er één enige tijd in het vliegpad heeft gestaan.

Door de eindnadering niet af te breken, is naar het oordeel van de luchtvaartofficier van justitie gevaar veroorzaakt. Van gevaar kan worden gesproken bij handelen of nalaten waarvan een ongeluk te vrezen is. Voldoende is dat de ernstige mogelijkheid daarop ‘naar de gewone loop der dingen moet worden aangenomen’ (Rb. Leeuwarden 4 juli 1962, NJ 1963, 243). Dat een gevaar bijtijds is opgemerkt en is afgewend, betekent niet dat het gevaar niet heeft bestaan. In dit geval is daarvan sprake geweest, nu één van de jongens in het vliegpad stond en vlak voordat het vliegtuig de weg naderde opzij is gestapt. Als hij dat niet had gedaan, had het vliegtuig hem met de draaiende propeller of met het wiel kunnen raken. De verdachte heeft verklaard dat de persoon naar zijn idee ‘strategisch’ was opgesteld – in die zin dat hij bewust in het vliegpad is gaan staan en uiteindelijk opzij is gestapt om mooie beelden te maken -, maar dat kan niet worden vastgesteld en doet ook niet ter zake. Een vlieger heeft met het onvoorzichtige gedrag van andere (mogelijk jeugdige) betrokkenen op de weg rekening te houden. Een koers waarbij het vliegtuig iemand kan raken als deze zich niet verplaatst, moet worden afgebroken. Het nalaten daarvan is in dit geval te kwalificeren als het zodanig deelnemen aan het luchtverkeer, waardoor gevaar voor minimaal één van de jongens is veroorzaakt en mogelijk gevaar voor de andere jongens. Dat levert een overtreding van art. 5.3 Wet luchtvaart op.

Voor de strafbaarheid van de overtreding is enige mate van verwijtbaarheid voldoende. In het licht van Just Culture is het evenwel van belang om de mate van verwijtbaarheid preciezer te formuleren. Ter bescherming van de Just Culture hanteert het OM voor strafbare feiten die uitsluitend aan het licht zijn gekomen door een voorvalmelding overeenkomstig Verordening 376/2014 namelijk grove nalatigheid als ondergrens. [3]

De mate van verwijtbaarheid wordt onder meer afgemeten aan de hand van de opleiding en ervaring van de betrokkene. De eisen die aan iemand worden gesteld, zijn hoger naarmate iemand een hogere opleiding en meer ervaring heeft. Aan een (ervaren) instructeur, zoals de verdachte, worden dus hogere eisen gesteld dan aan de gemiddelde andere vlieger. De verdachte heeft een voorbeeldfunctie. Er waren die dag geen bijzondere omstandigheden die een doorstart zouden bemoeilijken. Desondanks heeft de verdachte ervoor gekozen om de eindnadering niet af te breken toen hij de jongens op de openbare weg zag staan en op koers lag om die openbare weg op circa anderhalve meter hoogte te passeren. Naar de inschatting van de luchtvaartofficier van justitie is dat een aanzienlijke afwijking van wat er van de verdachte op basis van zijn opleiding en ervaring mag worden verwacht. Dat valt naar haar oordeel te kwalificeren als grove nalatigheid.

Beslissing

In de Richtlijn voor strafvordering luchtvaartwet- en regelgeving zijn uitgangspunten opgenomen voor de straftoemeting van luchtvaartovertredingen. Voor deze specifieke overtreding bevat de richtlijn geen uitgangspunt. Bij enigszins vergelijkbare overtredingen wordt echter, uitgaande van gerealiseerd gevaar voor personen, uitgegaan van een dagvaarding in verband met een te vorderen vliegontzegging. Zonder zulk gevaar wordt bij vergelijkbare overtredingen een geldboete van € 800,-- gehanteerd. Dit zijn uitgangspunten voor zogenoemde ‘first offenders’ (personen die voor het eerst met politie en justitie in aanraking komen).

In dit geval meent de luchtvaartofficier van justitie dat van het uitgangspunt moet worden afgeweken, omdat een vliegontzegging naar haar oordeel buitenproportioneel is. De verdachte is een ‘first offender’, terwijl hij al 40 jaar vliegt. De verdachte is bovendien door de vliegschool op dit voorval aangesproken en hij heeft er ook zelf op gereflecteerd. Zo vertelde hij tijdens het onderhoud dat hij na het verhoor van de luchtvaartpolitie verder is gaan denken over de onberekenbaarheid van het gedrag van anderen. Een volgende keer zou hij zonder meer ingrijpen, zo verklaarde hij ook al tegenover de luchtvaartpolitie. Binnen de vliegschool is bovendien met alle instructeurs voor de betreffende baan een hogere eindnadering is afgesproken, waarbij rekening wordt gehouden met de waarschuwing in de luchtvaartgids dat bij baan [baannummer] op de openbare weg verkeer tot 16 voet kan worden verwacht. 

Deze positieve omstandigheden nemen niet weg dat bij het veroorzaken van gevaar voor personen door grove nalatigheid een sanctie het uitgangspunt is uit oogpunt van preventie. De luchtvaartofficier van justitie ziet geen aanleiding om in dit geval van dat uitgangspunt af te wijken. Sterker nog, haar indruk tijdens het gesprek met de verdachte was dat de ernst van de gevaarzetting en dus ook van de overtreding (nog) niet volledig tot hem is doorgedrongen. Dat baart haar enigszins zorgen omdat de verdachte als instructeur vliegles geeft en een voorbeeldfunctie heeft, en daarbij ook de juridische normen moet overbrengen.

In aanmerking genomen wat het uitgangspunt voor een first offender bij geen gevaar is, het feit dat in dit geval wel sprake was van gevaar en een vergelijking met beslissingen in andere luchtvaartzaken, is de luchtvaartofficier van justitie tot de slotsom gekomen dat een boete van € 1.000 op zijn plaats is.

Deze boete is vertaald naar een transactievoorstel, dat de verdachte heeft aanvaard. De zaak is daarmee afgedaan.

[1] Deze doorgifte vloeit voort uit de samenwerkingsafspraken die het OM en het ABL in het kader van Just Culture hebben gemaakt. Het OM heeft in principe geen toegang tot voorvalmeldingen die overeenkomstig Verordening 376/2014 zijn gedaan. Het ABL zet dergelijke meldingen alleen door, als het vermoedt dat de grenzen van Just Culture zijn overtreden, dat wil zeggen bij een vermoeden van opzet of grove nalatigheid. Het OM kan dan vervolgens onderzoeken of daarvan al dan niet sprake is. Zie in dit verband onderdeel 3.1 van de Aanwijzing opsporing en vervolging bij voorvallen in de burgerluchtvaart.

[2] Dit gebeurde in de context van het oefenen van een noodlanding. [A] verklaarde hierover dat eerder tijdens de vlucht een noodlanding was geoefend en dat hij daarvoor nog te hoog was. Zijn oplossing was toen ‘wat meer flaps zetten en cross controls’. De verdachte heeft toen een alternatieve manier willen laten zien om hoogte te verliezen om bij het veld te komen. Bij het aanvliegen van vliegveld Hilversum deed zich een soortgelijke situatie voor. Omdat jullie voor de flapless nadering wat hoog zaten, heeft u volgens [A] gezegd dat hier hetzelfde kon worden toegepast: ‘Dus neus bijdrukken, waardoor je wat sneller gaat vliegen. Maar die snelheid raak je weer kwijt in de afstand door de baan. Hierdoor werd de nadering dus vlakker.’

[3] Zie punt 4.2 van de Aanwijzing opsporing en vervolging bij voorvallen in de burgerluchtvaart.