ELOM:2012:002 (De-icing ongeval)

Beslissing OM

in de zaak tegen een supervisor van een de-icing voertuig, hierna de verdachte.

Aanleiding onderzoek

Het onderzoek is gestart naar aanleiding van een melding van een ernstig ongeval.[1]

Verdenking strafbaar feit

Overtreding van art. 168 en 308 Wetboek van Strafrecht.

Feiten en omstandigheden

Op [datum in het jaar] 2010 vond er tijdens de de-icing van een Boeing 747 van een Nederlandse luchtvaartmaatschappij een ernstig ongeval plaats. Een de-icing voertuig werd door het vliegtuig omver gereden en de operator (bestuurder/bedienaar) van het de-icing voertuig raakte zwaar gewond. Het vliegtuig raakte zwaar beschadigd.

Uit het strafrechtelijk onderzoek komt naar voren dat er onder toezicht van een supervisor met de de-icing van het vliegtuig was begonnen. Op enig moment heeft de supervisor de cockpitbemanning medegedeeld dat de de-icing was afgerond, waarna de vlieger de parkeerrem ontkoppelde. Ook het zwaailicht van haar voertuig werd door de supervisor uitgeschakeld. Het vliegtuig reed vervolgens naar voren, waarbij het linker hoogteroer (stabilo) de door het slachtoffer gebruikte de-icing voertuig raakte. De supervisor heeft overigens op het laatste moment gezien dat het latere slachtoffer nog niet klaar was en ze heeft willen ingrijpen, maar omdat inmiddels de radiofrequentie door de cockpitbemanning was veranderd, lukte dat niet meer. Door de aanrijding viel het de-icing voertuig met het slachtoffer om, waarbij deze vanaf een hoogte van ongeveer 11 meter hard ten val kwam. Het slachtoffer liep daarbij een gebroken lendenwervel met letsel aan de zenuwwortel op. Bijna een jaar later kon een behandelend arts nog geen antwoord geven op de vraag of het letsel van blijvende aard was of dat er uitzicht was op volledig herstel. Ook tijdens het slachtoffergesprek kon daarover geen uitsluitsel gegeven worden.

Uit het strafrechtelijk onderzoek blijkt dat de supervisor de opleiding met goed gevolg heeft afgerond, maar relatief onervaren was, met name in het radioverkeer. Tijdens het onderzoek zijn diverse getuigen gehoord. Uit getuigenverklaringen en uit de verklaringen van de supervisor blijkt dat voor het ongeval er steeds volgens de procedure werd gewerkt. Met haar team zorgde ze voor het de-icen van meerdere vliegtuigen. Overigens was de Boeing 747 op die dag de eerste 747 die door het team moest worden behandeld.

Daarnaast blijkt uit getuigenverklaringen, en dit blijkt ook uit de verhoren van de supervisor, dat zij weliswaar relatief onervaren was als supervisor, maar dat ze haar werk goed deed. Wel zou ze wat langzamer werken dan andere supervisors waar ze op werd aangesproken. Ten tijde van het ongeval was het druk met de de-icing en er waren, aldus de supervisor, regelmatig (storings)problemen met de communicatieapparatuur. Het onderzoek heeft over het gebruik van de handheld door de supervisor geen helderheid kunnen geven. Kort gezegd, weet ze het simpelweg niet meer. De supervisor heeft daarnaast verklaard dat zij – achteraf bezien – bij de visuele inspectie het slachtoffer over het hoofd heeft gezien.

Overwegingen omtrent het bewijs

Kaders onderzoek

IJs, sneeuw en/of rijp op een vliegtuig heeft een nadelig effect op de besturing en prestaties van een vliegtuig en dus de vliegveiligheid. Ten tijde van het ongeval waren de de-icingprocedures op Schiphol van kracht. De-icing zorgt ervoor dat ijs, sneeuw en/of rijp op het vliegtuig wordt verwijderd. Het de-icen gebeurt kort voor de vlucht. De passagiers bevinden zich op dat moment al in het vliegtuig.

De de-icing werkzaamheden worden uitgevoerd op een platform op de luchthaven. De werkzaamheden worden geregisseerd door de zogenoemde ‘ice-tower’. Van hieruit worden de werkzaamheden op het platform door de ‘platform aircraft de-icing-controleur’ in samenwerking met enkele supervisors uitgevoerd. De supervisor controleert de feitelijke de-icing. De supervisor zit dan in de voor het vliegtuig opgestelde auto en vanuit die auto heeft de supervisor contact met de piloten. Op de auto van de supervisor zit een zwaailicht. Bij het contact met de piloten maakt de supervisor gebruik van een op dat moment voor dat vliegtuig specifieke radiofrequentie. Nadat het de-icen is voltooid, geeft de supervisor dat aan de piloten door waarna het vliegtuig (weer) wordt overgedragen aan de luchtverkeersleiding.

De de-icing gebeurt bij een dergelijk vliegtuig (Boeing 747) door vier operators die daarbij gebruik maken van een de-icing voertuig. Als de werkzaamheden zijn afgerond rijden de de-icing voertuigen van het vliegtuig weg en wachten op een veilige plaats. Dat geven ze met gebruikmaking van een handheld door aan de supervisor. Op het moment dat alle vier operators klaar zijn en op een veilige plaats staan, geeft de supervisor dit door aan de cockpitbemanning. Het gebruik van het zwaailicht op de auto van de supervisor is een extra veiligheid, waarbij het zwaailicht aangaat als de de-icing begint en uit wordt geschakeld als de de-icing klaar is.

Ten behoeve van de communicatie heeft de supervisor in de auto de beschikking over twee portofoons, een radio en een computer. Een portofoon wordt gebruikt voor de communicatie met de ‘platform aircraft de-icing-controleur’. Een tweede wordt gebruikt voor de communicatie met de de-icing operators.

Als het gaat om het maken van een strafrechtelijke afweging is het volgende nog van belang. Bij het afronden van de de-icing procedure is het gebruik van de zogenaamde handheld en een (laatste) visuele inspectie na het afronden van de werkzaamheden door de operators van cruciaal belang. Op een handheld kan met het signaal groen worden aangegeven dat een operator klaar is. Op de handheld van de supervisor dienen in dit geval dan ook vier groene signalen zichtbaar te zijn. Na de controle van de handheld en na de visuele inspectie mag de supervisor de cockpitbemanning informeren dat de de-icing is afgerond. Dit gebeurt met een ‘all clear’ call. Vervolgens verandert de cockpitbemanning de frequentie van de boordradio, zodat op dat moment radiotelefonisch contact met de supervisor niet meer mogelijk is.

Uitkomsten strafrechtelijk onderzoek

Bij art. 169 en 308 Wetboek van Strafrecht is schuld een vereiste. Schuld gaat over een op de persoon toegesneden oordeel, over de keuzemogelijkheid die hij had, mede gelet op zijn kennis van de werkelijkheid. Schuld wordt ook wel getypeerd als verwijtbare onvoorzichtigheid, waarbij de onvoorzichtigheid erin bestaat dat niet is voorzien wat wel had moeten worden voorzien dan wel dat onaanvaardbare risico’s zijn genomen. Wat verweten wordt, is de verkeerde keuze.

Art. 308 Wetboek van Strafrecht stelt strafbaar degene aan wiens schuld te wijten is dat een ander zwaar lichamelijk letsel bekomt. Dit artikel gaat over het culpoos veroorzaken van zwaar lichamelijk letsel, waarbij tussen de gedraging en het veroorzaakte gevolg (zijnde het letsel) een causaal verband dient te bestaan. In tegenstelling tot het hierna te bespreken art. 169 Wetboek van Strafrecht zijn bij art. 308 Wetboek van Strafrecht de gevolgen niet aan het schuldverband onttrokken.

Bij art. 308 Wetboek van Strafrecht is het gevolg een constitutief vereiste: zonder het intreden van het gewraakte gevolg is er geen strafbaar culpoos delict gepleegd. Bij het vaststellen van de strafrechtelijke aansprakelijkheid wordt vanuit dit gevolg terug geredeneerd naar een strafbare dader. Nagegaan wordt aan wiens aanmerkelijke mate van verwijtbare onvoorzichtigheid het zwaar lichamelijke letsel kan worden toegerekend. De delictsomschrijving stelt, behalve dat het om schuld moet gaan, geen andere eisen aan het onvoorzichtige gedrag. De schuld kan bijvoorbeeld zowel om bewuste of om onbewuste schuld gaat, voor zover deze maar als aanmerkelijke mate van verwijtbare onvoorzichtigheid kan worden aangemerkt.

Op grond van de feiten is de luchtvaartofficier van justitie weliswaar van oordeel dat de supervisor haar werk slordig heeft afgerond, maar het strafrechtelijk onderzoek heeft geen bewijs opgeleverd voor de conclusie dat er bij haar sprake was van een aanmerkelijke mate van verwijtbare onvoorzichtigheid.

Ten aanzien van art. 169 Wetboek van Strafrecht is het volgende op te merken. Voor een bewezenverklaring van het bestanddeel schuld in dit artikel dient bewezen te worden dat er schuld bestaat aan het beschadigen van het luchtvaartuig. De schuld ziet niet toe op de gevolgen, het ontstaan het gevaar. Daarom is het voldoende dat het gevaar objectief aanwezig is. Wat de verdachte heeft geweten of had kunnen weten blijft buiten beschouwing. Uit jurisprudentie van de Hoge Raad blijkt: ‘dat het uit de handeling voortvloeiend gevaar in het algemeen voorzienbaar is, maar dat dit gevaar niet ook in het bijzonder voor de dader voorzienbaar dient te zijn’ (HR 29 maart 1966, ECLI:NL:HR:1966:AB6309). Er dient dus niet te worden uitgegaan van wat de verdachte wist, maar wat hij behoorde te weten en waarmee hij rekening had moeten houden (zie ook rechtbank Arnhem 7 juni 2011, ECLI:NL:RBARN:2011:BQ7173, in de zogenaamde Apache zaak). Ook hier is op basis van het strafrechtelijk onderzoek niet gebleken van schuld zoals bedoeld in dat artikel.

Beslissing

Gelet op het voorgaande heeft de luchtvaartofficier van justitie de strafzaak tegen de verdachte geseponeerd.

[1] Naast dit onderzoek is er door de Onderzoeksraad voor Veiligheid, de Inspectie Leefomgeving, Transport en Milieu, de Arbeidsinspectie en de Nederlandse luchtvaartmaatschappij een (afzonderlijk) onderzoek ingesteld. Het onderzoek van de Inspectie Leefomgeving, Transport en Milieu heeft geresulteerd in een inspectieprogramma voor de-icing procedures. De Arbeidsinspectie heeft geconcludeerd dat het ongeval te wijten is aan de combinatie van onvoldoende ervaring en hoge werkdruk en een daaropvolgende beoordelingsfout.