ELOM:2022:011 (Dodelijk zweefvliegtuigongeval)

Beslissing OM

in de zaken tegen de zweefvliegclub [naam zweefvliegclub] en zijn bestuurders[1], hierna de verdachten.

Aanleiding onderzoek

Het onderzoek is gestart naar aanleiding van een melding van een ongeval.

Verdenking strafbaar feit

Overtreding van art. 307 Wetboek van Strafrecht (dood door schuld), art. 169 Wetboek van Strafrecht (schuld aan het verongelukken van een luchtvaartuig met iemands dood ten gevolge), art. 9 Basisverordening juncto art. 3 lid 1 Verordening 1321/2014, bijlage I, paragraaf MA.201 onder a 1 en 4 juncto paragraaf M.A.304 (een luchtvaartuig niet in een luchtwaardige conditie onderhouden), art. 29 Basisverordening juncto bijlage V, onderdeel 6.1, onder a en d, voor zover het de verantwoordelijkheid van de eigenaar voor de permanente luchtwaardigheid betreft (een luchtvaartuig niet uitsluitend gebruiken, terwijl het zich in een staat bevindt tot het uitvoeren van een veilige vluchtuitvoering).

Feiten en omstandigheden

Op [datum in het jaar] 2020 heeft een zweefvliegtuigongeval plaatsgevonden op [vliegveld] met het zweefvliegtuig met registratienummer PH-[XXXX]. Dit zweefvliegtuig is eigendom van de verdachte [zweefvliegclub]. De gezagvoerder en enige inzittende van het zweefvliegtuig, [A] (hierna: het slachtoffer), is bij het ongeval omgekomen.

De conclusie van het onderzoek van de luchtvaartpolitie is dat het ongeval is veroorzaakt doordat het slachtoffer tijdens de lierstart als gevolg van een te lage snelheid in een overtrokken toestand geraakte; daarna volgde een tolvlucht waaruit zij niet meer kon herstellen. De lage snelheid ontstond door het vroegtijdig losraken van de lierkabel.

Hoewel het losraken van de lierkabel in dit specifieke geval bijzonder was, is het losraken van de lierkabel door een kabelbreuk niet ongewoon. Gezagvoerders worden getraind om in dat geval de BOKS-procedure te volgen (Bijprikken, Ontkoppelen, Kleppen gesloten en Snelheid). Feitelijk komt het erop neer dat een piloot de stuurknuppel rustig naar voren moet bewegen om een normale neusstand en de bijbehorende snelheid te bereiken. Vastgesteld is dat het slachtoffer een bocht naar rechts maakte voordat ze een veilige snelheid had bereikt, waardoor zij in een overtreksituatie terechtkwam.    

Omstandigheden die aan het ongeval hebben bijgedragen

Het voorgaande neemt niet weg dat andere omstandigheden hebben bijgedragen aan het ongeluk. Het strafrechtelijk onderzoek heeft onder meer in beeld willen brengen welk gewicht aan deze omstandigheden moet worden toegekend en of daaruit een strafrechtelijke aansprakelijkheid voortvloeit. De luchtvaartofficier van justitie onderscheidt vijf verschillende omstandigheden, die in onderlinge samenhang moeten worden bezien.

1. Tijdelijke reparatie/onderhoud onderdelen ontkoppelmechanisme zweefvliegtuig

Aan het ontkoppelmechanisme van het zweefvliegtuig hebben werkzaamheden plaatsgevonden. Er is een tijdelijke reparatie uitgevoerd aan de huls van de ontkoppelingshendel, terwijl ook de route van de kabel van de zwaartepuntshaak is aangepast.^[2]

Volgens [B], hoofd van de ontwerpafdeling van de Duitse fabrikant van het zweefvliegtuig [fabrikant 1], heeft de tijdelijke reparatie van de huls de luchtwaardigheid van het toestel niet aangetast. Naar zijn idee had deze reparatie formeel volgens de EU-regelgeving moeten zijn afgestemd met de fabrikant, maar kan niet worden gezegd dat deze reparatie niet door de beugel kan. De primaire functie van de hendel – het los kunnen koppelen van de lierkabel – was er niet door aangetast. Wel was de secundaire functie – het gemak waarmee de hendel kan worden bediend – iets beperkt, omdat de hendel naar beneden was komen te hangen. [B] zag geen technische bezwaren. Het was echter geen duurzame oplossing en in zo’n geval zouden zijns inziens alleen ervaren piloten het zweefvliegtuig moeten gebruiken. De luchtvaartofficier van justitie begrijpt zijn verklaring zo dat het dan verstandig is om het zweefvliegtuig alleen door ervaren piloten te laten gebruiken, waarbij zij zich kan voorstellen dat deze stelling is beïnvloed door het gevolg dat is ingetreden (outcome bias). In elk geval kán het zweefvliegtuig volgens [B] op deze manier worden gebruikt, maar hij zou er niet een heel seizoen mee vliegen.

Ten aanzien van de zwaartepuntshaak heeft de fabrikant van het ontkoppelmechanisme, [fabrikant 2], diverse testen uitgevoerd. Daaruit volgden geen indicaties dat de staat van de zwaartepuntshaak het voortijdig losschieten van de lierkabel heeft veroorzaakt. In algemene zin werd te kennen gegeven dat het losschieten van de kabel vaker voorkomt en doorgaans samenhangt met de spanning op de ontkoppelarm.

Door de schade aan het zweefvliegtuig was een volledig technisch onderzoek van het ontkoppelsysteem niet meer mogelijk. Uit het feit dat er werkzaamheden zijn verricht aan onderdelen van het ontkoppelmechanisme en dat op de eerste dag daarna – de dag vóór het ongeval – de kabel tijdens minimaal twee lierstarts los is geschoten, kan worden afgeleid dat iets in het systeem niet optimaal functioneerde. Welk onderdeel niet optimaal heeft gefunctioneerd en waardoor dat is veroorzaakt, is niet meer vast te stellen. Daarom volgt de luchtvaartofficier van justitie de conclusie van de OvV dat het vroegtijdig losraken is veroorzaakt door een defect aan het ontkoppelmechanisme, maar dat de precieze oorzaak van dat defect niet meer kan worden vastgesteld.

2. Vrijgave zweefvliegtuig na meldingen over losschieten kabel
Belangrijker is dat de samenhang tussen de recente werkzaamheden aan het zweefvliegtuig en het herhaald losschieten van de kabel onvoldoende is onderkend. De dag voor het ongeval werd gemeld dat bij twee lierstarts met het betreffende toestel de kabel was los geraakt. Deze voorvallen gaven aanleiding tot een verhoogde alertheid, zeker in het licht van de recent verrichte werkzaamheden. Die alertheid was er ook bij de technicus van dienst, want die heeft het zweefvliegtuig naar aanleiding daarvan geïnspecteerd. Daarbij werden echter geen bijzonderheden ontdekt. Naar zijn zeggen wilde hij het zweefvliegtuig aan de grond houden, maar heeft hij op aandringen van een aanwezige vlieger daarvan afgezien. Deze vlieger wees op het goede vliegweer de volgende dag. Omdat hij geen bijzonderheden had aangetroffen, was hij overtuigd dat het vrijgeven van het toestel verantwoord was. Met de wijsheid achteraf heeft hij die beslissing uiteraard betreurd. Want zoals de OvV terecht heeft opgemerkt, betekent het feit dat tijdens de inspectie geen bijzonderheden zijn aangetroffen voor de vroegtijdig losgeraakte kabels, ook dat het risico niet volledig kon worden ingeschat. In elk geval heeft de vrijgave van het zweefvliegtuig onder deze omstandigheden bijgedragen aan de totstandkoming van het ongeval, in die zin dat daarmee de kans op een het losraken van een kabel groter was dan met een ander zweefvliegtuig het geval zou zijn.

3. Gebrekkige informatievoorziening richting de vliegers

Hoewel de tijdelijke reparatie aan de huls van de ontkoppelingshendel zichtbaar was, is geen informatie met de vliegers gedeeld over de voorvallen op de dag voor de ongevalsvlucht. De voorvallen waren niet vermeld in het journaal van het zweefvliegtuig en evenmin mondeling aan het slachtoffer meegegeven.

Verontrustend vond de luchtvaartofficier van justitie dat in een schriftelijk standpunt van de verdediging werd geschreven dat ‘in het clubgebruik van zweefvliegtuigen het journaal niet door iedere vlieger voorafgaand aan iedere vlucht wordt geraadpleegd’ en dat het ‘in die zin geen belangrijke bron van informatie’ is. Tijdens het onderhoud is deze stelling genuanceerd. Gemelde bijzonderheden kunnen tegenwoordig direct worden ingezien via een zweef-app, die in 2021 in gebruik is genomen en voor alle leden toegankelijk is. Deze app is buitengewoon goed ontvangen binnen de vliegclub. 

Dat is voor de luchtvaartofficier van justitie een geruststelling omdat – los van de verplichtingen op dit gebied^[3] - informatievoorziening inzicht kan geven in de werking van een zweefvliegtuig. Informatie over het vroegtijdig losschieten van de kabel tijdens de lierstart kan voor een vlieger van belang zijn, zeker als het meerdere keren is gebeurd. Die informatie kan meewegen bij de vraag of de vlieger zich in het vliegtuig voldoende comfortabel voelt. Het zou er ook toe kunnen leiden dat een vlieger nogmaals de BOKS-procedure doorneemt. In hoeverre dit in dit specifieke geval van invloed zou zijn geweest, kan echter niet worden vastgesteld.

4. Keuze slachtoffer voor dit zweefvliegtuig

De keuze van het slachtoffer voor het vliegen met dit zweefvliegtuig is eveneens een relevante omstandigheid. Het betrof een eenpersoonszweefvliegtuig waarmee het slachtoffer normaal gesproken niet vloog. De laatste vlucht die ze met dit type zweefvliegtuig had gemaakt, dateerde uit 2007. Ze had er dus al dertien jaar niet mee gevlogen. Ook had zij slechts beperkte recente ervaring met eenpersoonsvliegen. De laatste keer dat ze met een eenpersoonszweefvliegtuig vloog, was vier jaar eerder.

Het slachtoffer vloog doorgaans met een tweepersoonszweefvliegtuig (ASK-21) en had in 2020 slechts vijf vluchten gemaakt. De vlucht op [datum in het jaar] 2020 was haar zesde vlucht dat jaar. Het slachtoffer was bovendien een vlieger in ontwikkeling; zij bevond zich ten tijde van de vlucht onder de zogeheten ‘currency barometer’ van de club. Uit haar logboek blijkt dat zij meestal korte vluchten maakte. Bij de oefening van de noodprocedure met een vlieginstructeur in 2019 is zij gewezen op haar snelheid.

Tegen deze achtergrond is haar keuze voor dit zweefvliegtuig opvallend.

5. Toezicht en sociale controle

Hoewel het slachtoffer al dertien jaar niet meer met dit type zweefvliegtuig had gevlogen en een vlieger in ontwikkeling was, is haar keuze om hiermee te vliegen niet wezenlijk ter discussie gesteld.

Volgens de verklaring van de dienstdoende instructeur had iemand haar die dag wegwijs gemaakt in het zweefvliegtuig en dat zou allemaal prima zijn gegaan. Het is de vraag of die verklaring op volledige waarheid berust, gezien hetgeen daarover in het OvV rapport is vermeld en door de bestuursleden schriftelijk is verklaard.^[4] De dienstdoende instructeur heeft haar vervolgens een briefing gegeven. De rugleuning moest op dat moment nog iets worden aangepast. Het slachtoffer is toen ingestapt. Daarna heeft de instructeur voorin twee blokken van vijf kilogram geschroefd, omdat het slachtoffer vrij licht was en wat extra gewicht nodig had voor het vliegen van dit zweefvliegtuig.

Achteraf gezien had toezicht en sociale controle het slachtoffer kunnen helpen bij het maken van een andere beslissing, bijvoorbeeld door expliciet te wijzen op haar beperkte ervaring met dit type zweefvliegtuig. Als zij vervolgens desondanks had willen vliegen, dan had ervoor kunnen worden gekozen om het toestel eerst door een ervaren vlieger te laten invliegen. Hoewel dit geen verplichting is, is het wel een gebruik dat kan bijdragen aan het signaleren van bijzonderheden.

Conclusie met betrekking tot de causaliteit

Het voorgaande wijst op een zeer ongelukkige samenloop van omstandigheden. Naast de eigen gedraging van het slachtoffer (de keuze voor dit zweefvliegtuig en het niet correct uitvoeren van de BOKS-procedure), zijn diverse andere factoren vastgesteld. Het Gatenkaasmodel^[5] is goed toepasbaar op deze casus en illustreert volgens de luchtvaartofficier van justitie waarom het niet redelijk is om het ongeval strafrechtelijk toe te rekenen aan de betrokken personen en/of de zweefvliegclub.^[6]

Veiligheid luchtvaartuig

De tijdelijke reparatie en het onderhoud hebben de veiligheid van het zweefvliegtuig niet substantieel aangetast. Er is daarom onvoldoende bewijs voor de verdenking dat het zweefvliegtuig niet in een luchtwaardige conditie is onderhouden.

Ook de wetenschap dat de kabel de dag voor het ongeval tijdens twee lierstarts is losgeschoten, maakt niet dat het toestel daarmee in een onveilige staat verkeerde. Het bewijs schiet daarom tekort om vast te stellen dat het zweefvliegtuig is gebruikt terwijl het zich niet in een staat bevond tot het uitvoeren van een veilige vlucht.

Beslissing

De zaken worden gelet op het voorgaande geseponeerd.

Dit laat onverlet dat er uit dit ongeval lessen zijn te trekken voor (leden van) (zweef)vliegclubs. De luchtvaartofficier van justitie ondersteunt de lessen die door de OvV zijn gedeeld en waardeert dat de zweefvliegclub naar aanleiding daarvan diverse maatregelen heeft getroffen, zoals is gebleken tijdens het onderhoud [in juli] 2022. Deze maatregelen dragen bij aan het verkleinen van de kans op een vergelijkbaar ongeval in de toekomst.

De zorgen die tijdens het strafrechtelijk onderzoek naar voren zijn gekomen over de veiligheidscultuur (namelijk dat sommige leden voorvallen niet wilden melden), zijn met deze maatregelen weggenomen. Dat blijkt onder meer uit de toelichting die de voorzitter tijdens het onderhoud heeft gegeven. Daarbij werd onder meer gewezen op het besluit om tijdens een zweefvliegkamp [in mei] 2022 uit voorzorg een toestel aan de grond te houden, hoewel er vliegers gereed stonden.

Tot slot wordt gewaardeerd hoe er met de nabestaanden is omgegaan. Dat kwam ook terug in het gesprek dat de luchtvaartpolitie en het OM op [de dag van deze beslissing] met de nabestaanden hebben gehad. Daarbij zijn de bevindingen van het strafrechtelijk onderzoek en de naar aanleiding daarvan genomen beslissingen aan hen toegelicht.

Bijlage

[1] Het OM heeft primair de zweefvliegclub als verdachte aangemerkt, omdat het onderzoek tot vermoedens had geleid dat het onderhoud en procedures binnen de vliegclub niet overeenkomstig de wet- en regelgeving plaatsvonden. De behoefte om de bestuursleden als vertegenwoordigers van de vliegclub te horen, maakte dat zij óók als verdachten moesten worden aangemerkt. Dat komt doordat het ‘feitelijk leiding’ geven aan een verboden gedraging ook strafbaar is (art. 51 Sr). Ook al had het OM niet de intentie om de bestuurders te vervolgen, is het aanmerken als verdachte een logisch gevolg van het aanmerken als verdachte van de rechtspersoon. Ze moeten dezelfde rechten krijgen. Het OM begrijpt dat dat als belastend kan worden ervaren en daarmee probeert het OM, voor zover mogelijk, rekening te houden.

[2] Het strafrechtelijk onderzoek is op dit punt verder gegaan dan het veiligheidsonderzoek van de OvV. De verwachting van de OvV dat aanvullend onderzoek geen wezenlijke invloed zou hebben op de lessen uit het ongeval, vindt steun in de bevindingen van de luchtvaartpolitie.

[3] Zie onder andere punt 5.3 van bijlage V bij de Basisverordening en voorschrift SAO.GEN.160 van bijlage II bij EU-Verordening 2018/1976.

[4] In het OvV rapport is kort gezegd vermeld dat het slachtoffer voorafgaand aan de vlucht heeft aangegeven dat zij zich niet comfortabel voelde in de LS8 en dat zij daar al geruime tijd niet meer mee had gevlogen. Na aanpassing van de zitpositie heeft zij ervoor gekozen om desondanks met dit zweefvliegtuig te vliegen. Uit de schriftelijke verklaringen van de bestuursleden in de strafprocedure volgt dat het slachtoffer voorafgaand aan de vlucht haar logboek heeft geraadpleegd en toen heeft aangegeven dat haar laatste vlucht op de LS8 ten minste 10 jaar geleden was. 

[5] Het gatenkaasmodel (ook wel Zwitserse kaasmodel genoemd) is een veiligheidsmodel dat beschrijft hoe ongevallen in organisaties kunnen ontstaan door het samenvallen van tekortkomingen op verschillende niveaus. De verdedigingslagen op die niveaus zijn weergegeven als plakken kaas, waarin zich zwakke plekken (de ‘gaten’) kunnen bevinden. Een ongeval ontstaat wanneer deze zwakke plekken in alle lagen op één lijn komen te liggen.

[6] Met instemming van de luchtvaartofficier van justitie heeft de parketsecretaris luchtvaartzaken de verschillende factoren van dit ongeval laten visualiseren door een tekenaar, in het kader van zijn promotieonderzoek naar de verhouding tussen Just Culture en strafrechtelijke handhaving. De visualisatie is als bijlage bij deze beslissing gevoegd.