ELOM:2025:008 (Ongeluk na start met ingeschakelde parkeerrem)

Beslissing OM

in de zaak tegen een gezagvoerder van een eenmotorig vliegtuig, hierna de verdachte.

Aanleiding onderzoek

Het onderzoek in deze zaak is gestart naar aanleiding van een melding van een luchtvaartongeval.

Verdenking strafbaar feit

Overtreding art. 5.8 van de Wet luchtvaart (als gezagvoerder niet voor aanvang van de vlucht kennisnemen van alle gegevens en inlichtingen die voor de uitvoering van de vlucht van belang zijn) en/of art. 5.3 van de Wet luchtvaart (zodanig deelnemen aan luchtverkeer dat daardoor personen of zaken in gevaar worden of kunnen worden gebracht).

Feiten en omstandigheden

Uit het onderzoek van de luchtvaartpolitie is naar voren gekomen dat de verdachte in de ochtend van [datum in het jaar] 2024 als gezagvoerder van het vliegtuig met registratienummer PH-[XXX] met drie passagiers vanaf [vliegveld 1] naar [vliegveld 2] is gevlogen. In de middag op [vliegveld 2] merkte de verdachte dat het weer slechter werd. Nadat hij samen met de havenmeester naar de weerradar had gekeken, besloot de verdachte zo snel mogelijk te vertrekken.

Bij het vertrek heeft het vliegtuig onvoldoende snelheid opgebouwd om los te komen van de baan. Na het raken van een verkeersbord voorbij het einde van de baan is het vliegtuig in de duinen tot stilstand gekomen.

Het onderzoek wees uit dat de parkeerrem van het vliegtuig nog ingeschakeld was, dat de gashendel in de stand van volledig vermogen stond en dat het trimwiel naar voren was afgesteld in plaats van naar de stand voor de start van de vlucht. Hieruit kan niet alleen worden afgeleid dat de parkeerrem niet was uitgeschakeld en dat het vliegtuig onjuist was afgetrimd, maar ook dat er geen gas was teruggenomen om de start af te breken.

De verdachte heeft dit zowel bij de luchtvaartpolitie als bij het OM bevestigd. Hij heeft verklaard dat hij zich, achteraf gezien, heeft laten opjagen en te snel de verschillende processen heeft doorlopen. Naast het kennis nemen van het meest actuele weerbericht, heeft de verdachte een berekening van de massa- en zwaartepuntberekening gemaakt. De checklist heeft hij volledig doorlopen, maar – zo heeft hij later gereconstrueerd – niet alle daarbij behorende handelingen uitgevoerd (zoals het uitschakelen van de parkeerrem en het correct instellen van het trimwiel).

De verdachte heeft bewust afgezien van het maken van een berekening van de startafstand (dat is een berekening van de afstand die het vliegtuig nodig heeft om veilig te kunnen opstijgen, rekening houdend met factoren als gewicht, weersomstandigheden en de lengte van de baan). De verdachte meende dat dit niet nodig was, omdat hij vaker op [vliegveld 2] was geland en opgestegen met drie passagiers aan boord. De factoren waarmee rekening moet worden gehouden, kunnen echter per dag variëren. Bovendien kan een dergelijke berekening bijdragen aan meer bewustzijn ten aanzien van het moment waarop een start moet worden afgebroken. Aan dat bewustzijn heeft het die dag ontbroken. Zoals de verdachte aan de luchtvaartofficier van justitie heeft uitgelegd, merkte hij dat het vliegtuig niet op tijd opsteeg en ging het ‘mis’ in zijn hoofd. Anders dan hem is aangeleerd, is hij (zonder daarover na te denken) toen niet gestopt. 

Beslissing

Op grond van het voorgaande acht de luchtvaartofficier van justitie niet bewezen dat de verdachte art. 5.8 van de Wet luchtvaart heeft overtreden. Zij acht de verklaring van de verdachte geloofwaardig dat hij kennis heeft genomen van alle gegevens die voor de vlucht van belang waren. Hij heeft alleen niet alle gegevens juist verwerkt en toegepast.

Overtreding van art. 5.3 van de Wet luchtvaart acht de luchtvaartofficier van justitie wel bewezen. Door de parkeerrem op het vliegtuig te laten staan en niet in te grijpen toen het vliegtuig niet opsteeg, heeft de verdachte zodanig aan het luchtverkeer deelgenomen dat daardoor gevaar ontstond voor hemzelf, zijn passagiers en het vliegtuig.

In het licht van Just Culture spreekt het in verdachtes voordeel dat hij buitengewoon open is geweest over de context waarin hij heeft gehandeld en dat hij daaraan ook opvolging heeft gegeven. Zo heeft hij melding gedaan bij de vliegclub, het Analysebureau Luchtvaartvoorvallen en de Onderzoeksraad voor Veiligheid. Daarnaast heeft hij besloten om met een instructeur opnieuw naar het betreffende vliegveld te vliegen en heeft hij de door hem geleerde lessen breed gedeeld. Om zijn woorden aan te halen: de verdachte heeft zijn schaamte over zijn fout laten varen voor de veiligheid van iedereen. Dat is wat Just Culture beoogt de bereiken.

De luchtvaartofficier van justitie begrijpt dat ook de (bevriende) passagiers en de eigenaar van het vliegtuig de verdachte dit voorval niet hebben nagedragen. Gelet op de door de verdachte na het voorval getroffen maatregelen, die volledig passen binnen de uitgangspunten van Just Culture, heeft bestraffing naar het oordeel van de luchtvaartofficier van justitie geen toegevoegde waarde. Daarom is de zaak tegen de verdachte geseponeerd.